CariCare - Intakeformulier

Intakeformulier

Vul onderstaand intakeformulier in


E-mail adres:
Aanhef:
Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Mobiel:
Geboren:
Eerder salonbezoek:
Welke salon was dit:
Beroep:
Bijzonderheden:
Bent u onder doktersbehandeling:
Gebruikt u geneesmiddelen:
Zo ja welke geneesmiddelen:
Heeft u wel eens allergische reacties op producten:
Zo ja welke allergische reactie:
Heeft u andere ziekten, erfelijk- of huidaandoeningen:
Zo ja welke aandoeningen:
Waarvan kent u CariCare:
Hoe is uw huidconditie volgens u:
Wat verwacht u van uw bezoek aan CariCare:
Heeft u recent een laserbehandeling ondergaan:
Heeft u recent Microdermabrasie ondergaan:
Heeft u recent een chemische peeling ondergaan:
Gebruikt u medische crêmes:
Bent u de afgelopen 6 maanden geopereerd:
Staat uw huid veelal bloot aan UV straling of zon:
Rookt u:
Drinkt u koffie:
Drinkt u thee:
Drinkt u water:
Volgt u een dieet:
Beweegt u regelmatig:
Hoe is uw menstruatiecyclus:
Heeft u de laatste tijd extra sproeten/pigmentvlekken: